สุขภาพเป็นเรื่องซับซ้อนและสัมพันธ์กับมิติต่างๆทั้งทางด้านเศรษฐกิจสังคม วัฒนธรรม นักวิชาการรวมถึงนักเศรษฐศาสตร์พยายามหาสาเหตุเพื่ออธิบายว่าปัจจัยใดส่งผลต่อสุขภาพ และ กลไกของปัจจัยเหล่านี้ทำงานอย่างไร เช่น ระดับความเจริญก้าวหน้าทางเศรษฐกิจของประเทศ ระดับการศึกษาของประชาชน ระบบประกันสุขภาพ ระดับความก้าวหน้าของโครงสร้างพื้นฐาน เป็นต้น อย่างไรก็ตามงานวิจัยที่ศึกษาถึงความสัมพันธ์ด้านปัจจัยเศรษฐกิจต่อสุขภาพโดยขาดมุมมองด้านสถาบันการเมืองก็มีข้อจำกัดตรงที่อธิบายไม่ได้ว่า ทำไมการกระจายรายอันส่งผลต่อเนื่องกับสุขภาพถึงไม่มีความเป็นธรรม ทำไมนโยบายสาธารณะถึงให้ประโยชน์กับกลุ่มหนึ่งมากกว่ากลุ่มอื่นๆ ทำไมกลุ่มประเทศที่มีผลผลิตประชาชาติเท่ากันแต่กลับมีผลลัพธ์ทางสุขภาพประชาชนที่ต่างกัน เป็นต้น

การศึกษาผลกระทบของระบบการปกครองต่อสุขภาพประชาชนจึงเริ่มได้รับความสนใจมากขึ้น โดยตั้งสมมติฐานว่าประเทศที่ปกครองโดยระบอบประชาธิปไตยจะส่งผลดีโดยเฉลี่ยต่อสุขภาพประชาชนมากกว่าประเทศที่ปกครองด้วยระบอบอำนาจนิยม เช่น Besley& Kadamatsu พบว่าประเทศประชาธิปไตยจะมีอายุขัยเฉลี่ยประชากรเมื่อแรกเกิดเพิ่มขึ้น 3.5 ปี และเมื่อควบคุมผลกระทบของรายได้แล้วจะลดลงเป็น 1.5ปี[1]

ซึ่งข้อสมมติฐานนี้อาจถูกโต้แย้งโดยการยกตัวอย่างอายุขัยเฉลี่ยของประชากรจีนที่มากขึ้นๆและมากกว่าประเทศอื่นที่ปกครองด้วยระบอบประชาธิปไตย หรือตัวอย่างประเทศไทยในช่วงทศวรรษ 1950-1970 ที่ปกครองด้วยรัฐบาลอำนาจนิยมแต่กลับมีตัวชี้วัดสุขภาพประชากร เช่น อัตราการเกิด อัตราการตาย อายุขัยเฉลี่ย การเข้าถึงยาและการรักษาโรค ส้วมซึมและการอนามัยที่ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงสมัยรัฐบาลจอมพลสฤษดิ์

อย่างไรก็ตามระบอบประชาธิปไตยมีผลดีต่อสุขภาพประชาชน คือ

ประชาธิปไตยและสิทธิเสรีภาพสุขภาพ

สุขภาพเป็นความรับผิดชอบร่วมกันทั้งของปัจเจกชนและส่วนรวม ถึงแม้ว่าเราจะลงทุนลงแรงและเวลาไปกับอาหาร การออกกำลังกาย และยารักษาโรคเพื่อสุขภาพดี แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่าปัจจัยสิ่งแวดล้อมที่เกินอำนาจเราจะไปควบคุมเช่น ปัญหามลภาวะ สาธารณูปโภค ล้วนส่งผลกระทบต่อสุขภาพเราได้ และจำเป็นต้องมีนโยบายสาธารณะเข้ามาแก้ไข และเมื่อมีนโยบายสาธารณะแล้วมันจะดีกว่าถ้าประชาชนมีสิทธิมีโอกาสเข้าร่วมการออกแบบผลได้ผลเสียเหล่านี้อย่างเท่าเทียมและยุติธรรม

พื้นฐานประชาธิปไตยคือการคุ้มครองสิทธิและเสรีภาพประชาชนอย่างเท่าเทียมกัน การส่งเสริมเสรีภาพประชาชนจะเปิดโอกาสให้ทุกคนสามารถใช้ความสามารถของตนเพื่อพัฒนาสุขภาพ ให้เสรีภาพในการเลือกสิ่งที่แต่ละคนคิดว่าดีที่สุดสำหรับตัวเขา เสรีภาพทางการแสดงออกและการเมืองเปิดพื้นที่ให้ประชาชนสื่อถึงความต้องการสุขภาพจากล่างสู่บนให้ผู้มีอำนาจรับทราบและตัดสินใจ เสรีภาพสื่อช่วยตรวจสอบค้นคว้าข้อมูลเพื่อมาตีแผ่ผลกระทบทั้งด้านดีและลบของนโยบายสาธารณะ ตรวจสอบความโปร่งใสในการใช้ภาษีประชาชนให้ประชาชนรับทราบ สิทธิการเลือกตั้งกระตุ้นให้พรรคการเมืองรังสรรค์นโยบายสุขภาพใหม่ๆขึ้นมาแข่งขันเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและตอบสนองต่อความต้องการประชาชน สิทธิสุขภาพเป็นหลักประกันที่รัฐมีหน้าที่ผูกผันต่อประชาชนในการจัดหาบริการสุขภาพได้อย่างทั่วถึงและเท่าเทียม ในเส้นทางการขยายสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นที่น่าสังเกตว่ามักจะเกิดขึ้นภายใต้รัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้งหรืออยู่ภายใต้ช่วงประชาธิปไตยเบ่งบาน โครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาลได้ริเริ่มขึ้นในรัฐบาลคึกฤทธิ์ ปราโมช เมื่อปี พ.ศ.2517 เพื่อช่วยเหลือประชาชนที่อยู่ภายใต้เส้นยากจนให้เข้าถึงการรักษาพยาบาลโดยไม่คิดมูลค่า หรือ พรบ.ประกันสังคมซึ่งมักจะถูกต่อต้านมาตลอดก็แล้วเสร็จภายใต้รัฐบาลเลือกตั้งชาติชาย เมื่อปี2533 และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 30 บาทรักษาทุกโรคอันเป็นผลสำเร็จจากช่วงประชาธิปไตยเบ่งบานเต็มที่ภายใต้รัฐบาลไทยรักไทยและการสนับสนุนจากภาคประชาสังคม นักวิชาการและข้าราชการในกระทรวงสาธารณสุข

Jennifer P. Ruger[2] ได้ชี้ให้เห็นผลเสียของระบบอำนาจนิยมโดยยกตัวอย่างประเทศจีน โดยชี้ให้เห็นว่าระบบอำนาจนิยมที่ปกครองเป็นลำดับขั้นทำให้มีการรายงานปัญหาอย่างล่าช้าและไม่ทันท่วงที เจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจท้องถิ่นก็ทำรายงานเพื่อปกปิดความเสียหายหรือปัญหาเร่งด่วนต่อรัฐบาลกลาง ในขณะที่รัฐบาลควบคุมเสรีภาพสื่อมิให้รายงานความไม่มีประสิทธิภาพของนโยบายและการตรวจสอบอำนาจรัฐ นอกจากนี้รัฐบาลยังห้ามการชุมนุมทางการเมืองและประชาชนไม่สามารถเรียกร้องสิทธิการเข้าถึงการรักษาที่จำเป็นได้และต้องรอนโยบายจากด้านบนว่าจะจัดสรรทรัพยากรให้ประชาชนกลุ่มใดก่อน  

ผลกระทบทางอ้อมของประชาธิปไตยต่อสุขภาพ

ทุนมนุษย์อื่นๆ เช่น การศึกษา เป็นต้นและรายได้ประชาชาติส่งผลกระทบด้านบวกต่อระดับสุขภาพประชากร ซึ่งระบบประชาธิปไตยอาจจะส่งผลดีต่อการเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจและการกระจายปัจจัยดังกล่าวอย่างทั่วถึง เช่น ในประเทศระบบประชาธิปไตยแข็งแรงย่อมมีการสนับสนุนสิทธิของสหภาพแรงงานเพื่อต่อรองค่าตอบแทนกับนายจ้างและเพื่อเรียกร้องสิทธิแรงงานต่างๆรวมถึงสิทธิการรักษา รายได้ที่สูงขึ้นย่อมส่งผลให้แต่ละครอบครัวเข้าถึงอาหาร ยารักษาโรค รัฐเองก็มีงบประมาณในการลงทุนสร้างโรงพยาบาล เครื่องมือแพทย์ ผลิตบุคลากรการแพทย์ให้ประชาชนได้มากขึ้น การศึกษาที่ดีขึ้นช่วยให้ประชาชนมีความรู้ด้านสุขภาพ ใส่ใจสุขภาพและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อส่งเสริมสุขภาพ

ในทางตรงข้ามประเทศที่ปกครองด้วยระบบอำนาจนิยมมักจะผลิตนโยบายสาธารณะเพื่อครอบครองและให้สิทธิประโยชน์เฉพาะกลุ่มคนเล็กๆ ชั้นสูงและกีดกันกลุ่มอื่นในการเข้าถึงทรัพยากร Acemoglu & Johnson[3] ได้อธิบายว่าเหตุใดบางประเทศมีการพัฒนาและแบ่งปันทรัพยากรทางเศรษฐกิจและการเมืองอย่างเท่าเทียมกันเพราะมีสถาบันการเมองและเศรษฐกิจที่ส่งเสริมกรรมสิทธิ การแข่งขันอย่างเท่าเทียม สร้างกฎกติกาการแข่งขันอย่างยุติธรรม ส่งเสริมการลงทุนเพื่อเพิ่มขีดความสามารถของประชาชน เคารพหลักนิติรัฐ ส่งเสริมการกระจายอำนาจ การมีส่วนร่วมของประชาชนในพหุสังคม ในทางตรงกันข้ามบางประเทศได้กลายเป็นประเทศยากจนและทรัพยากรทางเศรษฐกิจและการเมืองสะสมอยู่เฉพาะกลุ่มเล็ก ๆ เพราะมีสถาบันการเมืองและเศรษฐกิจเพื่อสนับสนุนกลุ่มชนชั้นนำบางกลุ่ม ทำลายสิทธิในทรัพย์สินและให้สิทธิพิเศษแก่กลุ่มบางกลุ่ม กีดกันการลงทุนในเทคโนโลยีใหม่และลดการแข่งขันในตลาด ส่งเสริมการผูกขาดอำนาจของคณาธิปไตย และต่อต้านการเปลี่ยนแปลง

สำหรับประเทศไทยภายหลังรัฐประหาร ตลอด 4 ปีที่อยู่ภายใต้รัฐบาลทหารและนโยบายประชารัฐ เราในฐานะประชาชนจึงควรตั้งคำถามว่า ความเหลื่อมล้ำในการกระจายทรัพยากรเศรษฐกิจเป็นอย่างไร การเข้าถึงการรักษาเป็นอย่างไร สิทธิและเสรีภาพในการแสดงออกและตรวจสอบการทำงานรัฐบาลเป็นอย่างไร?    

อ้างอิง

[1] Besley, Timothy & Kudamatsu, Masayuki, "Health and Democracy", American economic review, 96(2), pp.313-318.

[2] Ruger, Jennifer P., "Democracy and Health", QJM, 98(4), 2005, pp. 299-304.

[3] Acemoglu, Daron & Robinson, James, Why Nations fail: The origins of power, prosperity and poverty, Profiles, 2013.